异常就医行为需要进行调查

    《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》指出，市社会保险机构可对参保人异常就医行为进行调查。如，月普通门诊就诊次数累计15次以上（每4小时人次）；连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；月门诊医疗费用累计6000元以上的；同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元；肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的，等等。

    门诊大病病种增加到十七种

    新出台的《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》将门诊大病种类由3种增加到两类共17种。

    第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

    第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

    第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；第二类适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人等。

    门诊大病就医应选定点机构

    《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》规定，参保人患门诊大病，要先经市社会保险机构审核确认，然后到我市定点医疗机构门诊就医。未在定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：发生急诊抢救的；在国内（不含港、澳、台地区）其他地区长期居住及长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在居住地或工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的。